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奥住運輸[
]の
介護タクシー
にご関心をお寄せくださり、誠にありがとうございます。
3営業日以内に弊社担当者からご連絡をさせていただき、細部をご確認させていただいた上で、ご予約確定となります。その点をご留意のうえ、どうぞお気軽にご利用ください。
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(例)03-1234-5678
FAX:
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(例)03-1234-5679
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ご利用形態
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定期的なご利用
今回だけのご利用
ご利用目的
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ご予定コース
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●ご記入例●
青梅総合病院から高木病院まで
受診。15時頃終わるので、そのころ
電話連絡をするので迎えに来て下さい。
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コメント欄:
ご利用目的
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レジャー
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その他
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ご利用予定日
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時
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分
ご予定コース
※
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●ご記入例●
青梅総合病院から高木病院まで
受診。15時頃終わるので、そのころ
電話連絡をするので迎えに来て下さい。
ご利用器具
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車いす
ストレッチャー
リクライニング車いす
その他
「その他」を選択された方は、利用器具をご記入ください
※器具をご利用の方が複数名いるときは、コメント欄にその旨ご記入ください。
レンタルを希望される器具:
車いす
ストレッチャー
リクライニング車いす
※複数台ご希望の方はコメント欄にその旨ご記入ください。
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TEL
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※止むを得ない事情により、ご希望の返信方法以外の方法でご連絡をすることがございます。
予めご了承ください。
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9:00~10:00
10:00~11:00
11:00~12:00
12:00~13:00
13:00~14:00
14:00~15:00
15:00~16:00
16:00~17:00
17:00~18:00
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